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保护“唐鱼肉”商业保险可以作为“金箍”

作者:admin 2019-04-15

医疗保险基金是人民的救命金。基本医疗保险是一种基本的社会保障制度。经过多年的努力,中国建立了世界上最大的医疗保险网络,实现了医疗保险的全面覆盖,但利益引发的欺诈欺诈现象不时发生。在2019年两届会议的第一届“部长级频道”上,国家医疗保险局局长胡景林再次就“医疗保险诈骗”问题发表声明,坚决维护医疗保险基金的安全并做好了“孙悟空”,从未让医疗保险基金成为新的“唐禹肉”。

据了解,自2018年9月起,国家医疗保险局和有关部门联合发起了“诈骗诈骗医疗保险”专项行动,查处违法违规医疗机构66000件,其中包括1,284份协议和127项司法判决。 24000名投保人违反法律法规,节省医疗保险资金10多亿元。近日,国家医保局还发布了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》,在开幕名称中,“加强打击,巩固高压局面”,制定了详细的工作计划。概述《通知》全文,行政力量仍是目前监督检查的主力军,智能化,数据化已成为监管发展的方向,积极引入商业保险机构等第三方力量,试点创新几个领域进行试点创新,业务保险公司参与医疗保险基金的监管已经留下了一定的想象空间。

事实上,早在2016年1月,国务院就发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,明确提出鼓励合格的区域创新服务模式,并委托合格的商业保险机构和其他社会力量通过政府采购服务参与基本医疗保险。 。服务。以泰康为代表的大型商业保险公司也响应了国内电话,开始分阶段试点工作。凭借良好的精算技术和丰富的风险管理能力,以及多年积累重大疾病保险的经验,商业保险机构不断探索基本的医疗保险业务,特别是在智能审计监管领域。

2017年,泰康基于循证医学标准,临床指南,用药指南和本地化医疗质量评估知识库,开发了医疗保险智能审计监督系统。在清理病例,医嘱,疾病和外科手术代码等信息后,系统会与医疗保险规则进行比较,并对不合格的医疗处理进行实时警告。该系统最初在线具有监控规则,医疗监控,疑似点,数据查询,统计分析五大功能。

2019年1月1日,该系统在陕西某个城市启动。截至目前,共有5851例病例进入系统,2765例疑似信息。在之前推出的广东省一个城市,发现了350多起涉嫌违反高分的嫌疑人。涉嫌违法行为的数量为560起,并使用了超过7,500起涉嫌医院违规的疑似病例。涉嫌违法总数近1400万元,违规鉴定准确率超过90%。目前,该系统已计划在十多个地方上线。

随着经济的快速发展,人民的医疗需求不断增加,医疗服务的供给也在增加。医疗保险基金国际收支的压力也将增加。数据显示,2018年全年,我国职工基本医疗保险基金收入13259.28亿元,增长8.7%;基金支出1,050.492亿元,增长11.5%。城乡居民基本医疗保险基金收入697.394亿元,增长27.1%;支出6284.51亿元,增长28.9%。不断巩固资金监管的高压态势,需要各方面力量协调,引进具有丰富的团队运作经验,领先的技术优势和雄厚的经济实力的商业保险机构参与工作的处理无疑是加强监督制度,提高行政监督能力的有效尝试。其中之一,商业保险公司也愿意发挥自己的优势,保护这种唐嫣肉的“医疗保险基金”,成为“孙悟空”最强大的金箍棒。